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Hiermit widerrufe(n) ich/wir* den von mir/uns* geschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren* / die Erbringung der folgenden Dienstleistung*:
Bestellt am* / Erhalten am*: ____________________________ Name des/der Verbraucher: ____________________________ Anschrift des/der Verbraucher: ____________________________ Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)____________________________ Datum:_____________________
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